ДВ. бр. 37 от 29.04.2014г.

В сила от 01.01.2013 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1А към чл. 1 на ПМС 353 от 27.12.2012 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване
Обн., ДВ, бр. 2 от 8 януари 2013 г., отм., ДВ, бр. 37 от 29 Април 2014 г.

Раздел I.
Методика за остойностяване на дейностите в първичната извънболнична медицинска помощ

history I. Изчисляването на реимбурсните стойности на отделните дейности в обхвата на първичната медицинска помощ се извършва при следната последователност:
1. Обобщаване на информацията от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за обема и цените на отчетените и заплатени на общопрактикуващите лекари дейности през последните три години.
2. Обобщаване на информацията от Националния статистически институт (НСИ) за броя и демографската структура на населението.
3. Изчисляване на нови реимбурсни цени на базата на прогнозни обеми.
II. заплащането на изпълнителите на първична медицинска помощ се формира на базата на два основни компонента - заплащане за капитация (за брой записани задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) и заплащане за дейност:
1. Капитационно плащане:
1.1. за лица от 0 до 18 години;
1.2. за лица от 18 до 65 години;
1.3. за лица над 65 години;
1.4. за всички лица - за осигуряване на достъп до медицинска помощ извън обявения си работен график на ЗЗОЛ, в съответствие с Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 61 и 102 от 2005 г., бр. 88 от 2006 г., бр. 2 и 60 от 2009 г., бр. 45, 62 и 101 от 2010 г., бр. 49, 52 и 97 от 2011 г. и бр. 99 и 100 от 2012 г.), наричана по-нататък "Наредба № 40 от 2004 г.".
2. Заплащане за дейност:
2.1. Дейност по програма "Детско здравеопазване":
а) профилактични прегледи за лица от 0 до 1 година;
б) профилактични прегледи за лица от 1 до 2 години;
в) профилактични прегледи за лица от 2 до 7 години;
г) профилактични прегледи за лица от 7 до 18 години;
д) имунизации на лица от 0 до 18 години, включително за профилактика на рак на шийката на матката.
2.2. Дейност по програма "майчино здравеопазване";
2.3. Дейност по диспансерно наблюдение;
2.4. Профилактични прегледи на лица над 18 години;
2.5. Имунизации на лица над 18 години;
2.6. Инцидентни посещения на ЗЗОЛ от други здравни райони;
2.7. Неблагоприятни условия.
III. Методика за изчисляване на реимбурсните нива за заплащането на базата на капитация:
1. Капитацията има 3 компонента:
1.1. дефиниране на пакета от услуги, заплащани чрез базова капитационна стойност;
1.2. базова капитационна стойност;
1.3. механизъм за определяне на броя лица, регистрирани при всеки изпълнител.
2. Дефиниране на пакета услуги.
Пакетът услуги отразява текущите потенциални възможности за развитие на изпълнителите, както и интеграцията на услугите в обхвата на пакета съгласно определените в наредбата по чл. 45, ал. 2 ЗЗО.
3. Определяне размера на средствата и на базова капитационна стойност (base per capita rate).
Базовата капитационна стойност се изчислява от оценката на средствата, които финансиращата институция има в наличност за една година, за да заплати за предлаганите първични извънболнични услуги на всички изпълнители, включени в системата за заплащане - първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП), разделени на общия брой регистрирани при общопрактикуващ лекар лица.
Базова капитационна стойност = Общо средства във фонд ПИМП / Общ брой регистрирани лица
Средствата за първична медицинска помощ се определят като процент от общия бюджет на НЗОК. Разходите са базирани на фактическите разходи през предходната година или са екстраполирани на базата на исторически разходи и степен на натовареност. Първоначално изчислението от долу нагоре се прави с цел да се определи минималният разход за здравноосигурено лице за предоставяне на базова услуга.
4. Изчисляване на изравняващи риска коефициенти.
За да се гарантира, че системата на капитационно заплащане осигурява подходящи стимули и компенсира доставчиците за обслужване на населението с различни здравни нужди, се използват коефициенти за изравняване на финансовия риск. По този начин не се допуска изпълнители на ПИМП да бъдат склонни да привличат по-здрави пациенти (селекция на риска) и да избягват регистрацията на скъпоструващите пациенти (възрастни или хронично болни).
Калкулира се корекцията на риска спрямо възраст (пол, здравен статус и др.), като за целта се изчисляват коефициенти за корекция. С тях се коригира надолу или нагоре базовата капитационна стойност и се създават диференцирани капитационни плащания за отделните възрастови групи.
Въвежда се допълнително заплащане (на базата на комбинация от фактори, в т.ч. географски коефициент) за изравняване на риска за работа в неблагоприятни региони.
5. Поддържане на базата данни на записаните пациенти.
Капитационното заплащане се основава на регистрацията на лицата при определен изпълнител за фиксиран период от време. Броят на регистрираните лица е една от детерминантите на общия размер финансови средства, които изпълнителят ще получи. Здравноосигурените лица имат възможност (и задължението) за свободен избор на изпълнител на медицинска помощ за фиксиран период. Базата данни със записаните при общопрактикуващ лекар лица се осъвременява след приключването на всеки отчетен период всеки месец. Въз основа на точните и осъвременени данни капитационното заплащане може да бъде изменяно и приспособявано в съответствие с избора на пациентите.
6. Изчисляване на индивидуален капитационен бюджет на изпълнителя на медицинска помощ.
Когато елементите на капитационното заплащане са конструирани: базова капитационна стойност; брой на записаните здравноосигурени лица; детайлна информация за характеристиките на лицата; набор от изравнителни коефициенти, капитационният бюджет за всеки изпълнител се изчислява, както следва: