ДВ. бр. 12 от 09.02.2024г.

Приета с Решение № РД-НС-04-21 от 31.01.2024 г.Издадена от Националната здравноосигурителна каса
Обн., ДВ, бр. 12 от 9 февруари 2024 г.

history I. Основание
1. За прилагане на Механизма, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, приложим за 2024 г. за медицинските изделия, заплащани напълно в условията на болничната медицинска помощ (Механизма), приет с Решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-21 от 31.01.2024 г.
2. Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, е законоустановена мярка за ограничаване на разходите на НЗОК за заплащане на напълно платените медицински изделия (МИ) в болничната медицинска помощ.
3. Механизмът като законова мярка по чл. 45, ал. 35 от Закона за здравното осигуряване се прилага при надвишаване на обемите МИ, определени в Спецификацията, утвърдена с Решение № РД-НС-04-61 от 23.08.2023 г. на Надзорния съвет на НЗОК (Спецификацията), съгласно данните за одобрените за заплащане МИ, предоставени от електронната система на НЗОК "HOSP_CPW".
4. Механизмът се реализира в етапа на заплащането на отчетените и одобрени за заплащане МИ от лечебните заведения за болнична помощ и се изразява в намаляване на стойността, която НЗОК заплаща за посочените МИ.
5. Настоящата Методика се утвърждава на основание т. III.5 от Механизма за 2024 г.
II. Договорно начало
1. Механизмът и Методиката по прилагането му са неразделна част от договорите за 2024 г., които са сключени между НЗОК и търговците на едро, доставчици на медицински изделия. Тези договори са със срок на действие, който съвпада с действието на Списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2, буква "б" от Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели и на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК (Списъка).
2. Намалената стойност, която се заплаща на търговците на едро по реда на Механизма и настоящата Методика, няма обвързващо действие за търговците при бъдещите договаряния с НЗОК и е с времеви обхват за периода на действие на Списъка.
3. Методиката е разчетена за период от 12 месеца. При удължаване срока на действие на Списъка обемите на съответните групи/подгрупи МИ ще бъдат увеличени пропорционално.
III. Алгоритъм за прилагане на Методиката
1. Методиката по прилагане на Механизма е приложима за периода на действие на Списъка за 2024 г., изготвен въз основа на Спецификацията, утвърдена с Решение № РД-НС-04-61 от 23.08.2023 г.
2. Методиката започва да се прилага при надвишаване на утвърдените обеми за съответната група/подгрупа МИ, определени в Спецификацията, съгласно данните за одобрените за заплащане МИ, предоставени от електронната система на НЗОК "HOSP_CPW".
3. Механизмът се реализира в етапа на заплащането на отчетените и одобрени за заплащане МИ от лечебните заведения за болнична медицинска помощ и се изразява в намаляване на стойността, която НЗОК заплаща за посочените медицински изделия.
4. Заплащането на отчетените и одобрени за заплащане медицински изделия съобразно утвърдения обем на медицинските изделия за съответната група/подгрупа по Спецификацията се извършва ежемесечно по следния начин:
4.1. До достигане на 100 % от утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, медицинските изделия се заплащат по стойността, утвърдена от Надзорния съвет на НЗОК, въз основа на проведеното договаряне (утвърдената стойност).
4.2. При достигане на обем в рамките на 101 % - 110 % от утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, стойността на МИ, заплащана от НЗОК, се редуцира с 10 % от утвърдената стойност.
4.3. При достигане на обем в рамките на 111 % - 120 % от утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, стойността на МИ, заплащана от НЗОК, се редуцира с 20 % от утвърдената стойност.
4.4. При достигане на обем над 121 % от утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, стойността на МИ, заплащана от НЗОК, се редуцира с 30 % от утвърдената стойност.
5. Методиката започва да се прилага в месеца, в който са генерирани данни от електронната система на НЗОК "HOSP_CPW" за надвишаване на утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията.
6. При генерирани данни за надвишаване на утвърдения обем МИ за съответната група/подгрупа, определен в Спецификацията, се задейства алгоритъм, чрез който електронната система на НЗОК "HOSP_CPW":
6.1. изчислява броя МИ, надвишили утвърдения обем по Спецификация за съответната група/подгрупа през отчетния месец;
6.2. изчислява общата сума, с която се редуцира стойността на съответния брой МИ, надвишили утвърдения обем за група/подгрупа в Спецификацията, съгласно условията, посочени в т. III.4.
6.3. разпределя получената в т. 6.2 сума солидарно между всички отчетени и одобрени за заплащане през месеца МИ, като намалява стойността, заплащана от НЗОК, с еднакъв процент за всяко отчетено и одобрено за заплащане през месеца МИ.
7. Формула за прилагане на алгоритъма:

history