ДВ. бр. 36 от 23.04.2024г.

Обн., ДВ, бр. 36 от 23 април 2024 г.

history Конституционният съд в състав: председател: Павлина Панова, членове: Мариана Карагьозова-Финкова, Константин Пенчев, Таня Райковска, Надежда Джелепова, Атанас Семов, Красимир Влахов, Янаки Стоилов, Соня Янкулова, Десислава Атанасова, при участието на секретар-протоколиста Наталия Такева разгледа в закрито заседание на 11.04.2024 г. конституционно дело № 15/2023 г., докладвано от съдия Константин Пенчев.
Производството е по чл. 149, ал. 1, т. 2 от Конституцията на Република България във фазата за решаване на делото по същество.
Делото е образувано на 20.09.2023 г. по реда на чл. 150, ал. 2 от Конституцията по искане на тричленен състав на Върховния административен съд за установяване на противоконституционност на разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г.; посл. изм., бр. 16 от 23.02.2024 г.; ЗЗО).
В мотивите на искането съставът на Върховния административен съд излага аргументи в подкрепа на твърденията си за противоконституционност на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО поради противоречие на оспорената разпоредба с чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Посочва, че законодателят при задължителното здравно осигуряване може по целесъобразност да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), и нейното разделяне в един или повече пакети само доколкото не се нарушават принципи и разпоредби на Основния закон. Вносителят приема, че в случая разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО ограничава възможността за достъпна медицинска помощ, която здравноосигурените лица "предварително са обезпечили" чрез здравноосигурителните си вноски. Според съдебния състав системата на сключване на договори с изпълнителите на болнична помощ не може да бъде използвана за определяне на лимити в обемите и стойностите, което пряко би ограничило упражняването на основните права на гражданите по чл. 52 от Конституцията. В искането е направен извод и за противоречие на оспорената разпоредба с чл. 6, ал. 2 от Конституцията.
С определение от 17.10.2023 г. Конституционният съд е допуснал искането за разглеждане по същество.
По делото са постъпили писмени становища и правни мнения от следните конституирани заинтересувани институции и страни, както и от поканени специалисти от науката и практиката: президента на Република България, Министерския съвет, министъра на финансите, министъра на здравеопазването, Висшия адвокатски съвет, Националната здравноосигурителна каса, Българския лекарски съюз, Българската асоциация за закрила на пациентите, Сдружение "Конфедерация защита на здравето", Националната асоциация на работодателите от здравеопазването в Република България, Асоциацията на университетските болници в Република България, Българската болнична асоциация, Националното сдружение на частните болници, Сдружението на общинските болници в България, проф. д-р Дарина Зиновиева, проф. д-р Иван Тодоров, проф. д-р Момчил Мавров, проф. Петко Салчев, доц. д-р Ивайло Стайков, доц. д-р Ярослава Генова, д-р Ани Митева, д-р Антония Илиева, д-р Надежда Славчева, д-р Мария Радева и Мария Шаркова.
Националната агенция за приходите е представила становище, в което посочва, че оспорената разпоредба не е свързана с данъчното и осигурителното законодателство в рамките на функциите и правомощията на агенцията, поради което тя няма отношение към нея.
Останалите конституирани заинтересувани институции и поканени организации и специалисти от науката и практиката не са депозирали писмени становища и мнения по делото.
Представените по делото становища и правни мнения се разделят обобщено на две групи.
От представилите становища и правни мнения по делото Министерският съвет, министърът на финансите, министърът на здравеопазването, Националната здравноосигурителна каса, Сдружение "Конфедерация защита на здравето", Асоциацията на университетските болници в Република България, проф. Петко Салчев, доц. д-р Ивайло Стайков и д-р Мария Радева намират искането за неоснователно. Според тях определеният от законодателя с чл. 55а, ал. 2 ЗЗО механизъм за разходване на средствата по бюджета на НЗОК е конституционосъобразен, доколкото е определен в рамките на делегираното от Конституцията право на законодателя да определи условията и реда, при които се финансира медицинската помощ чрез здравноосигурителната система. Чрез този механизъм за разпределение на разходите по бюджета на НЗОК се регулира създадената система за социална и здравна защита на населението, като се предоставя максимален достъп до медицинска помощ и се обезпечава равноправното положение на осигурените лица при получаването й.
В становищата и правните мнения на президента на Република България, Висшия адвокатски съвет, Българския лекарски съюз, Българската асоциация за закрила на пациентите, Националната асоциация на работодателите от здравеопазването в Република България, Българската болнична асоциация, Националното сдружение на частните болници, Сдружението на общинските болници в България, проф. д-р Дарина Зиновиева, проф. д-р Иван Тодоров, проф. д-р Момчил Мавров, доц. д-р Ярослава Генова, д-р Ани Митева, д-р Антония Илиева, д-р Надежда Славчева и Мария Шаркова със съответните аргументи се подкрепят и допълват доводите в искането на тричленния състав на Върховния административен съд, което се намира за основателно. Основен аргумент в подкрепа на искането е, че оспорената норма въвежда явно неподходящ механизъм за постигане на целта да се регулира разходването на ограничения ресурс за здравеопазване, тъй като въвеждането на лимити на отделните лечебни заведения не може да намали броя на пациентите (и разходите за лечението им), а само ги пренасочва от едно лечебно заведение, което е изчерпало определения му административно лимит, към друго, което не е. Поддържа се още, че бюджетът на НЗОК, макар и ограничен, следва най-малко да гарантира пакета от медицински дейности по такъв начин, че да се осигури достъпна медицинска помощ като част от защитеното съдържание на правото на здравно осигуряване.

Част от заинтересуваните страни, които подкрепят и
Конституционният съд, като обсъди доводите в искането, постъпилите по делото писмени становища и правни мнения, за да се произнесе, взе предвид следното: Оспорваната разпоредба на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО гласи: "Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности". Твърди се, че тази разпоредба ограничава правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, при условия и по ред, определени със закон (чл. 52, ал. 1 от Конституцията). Правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията е от категорията на социалните права. За реализирането на тези права, за разлика от класическите (от първо поколение), са необходими позитивни действия на държавата. Това е причината самата Конституция да посочва, че здравното осигуряване и общо казано, медицинската помощ се осъществяват по ред, определен в закон (Решение № 2 от 2007 г. по к.д. №12/2006 г.). Здравното осигуряване като система включва правото на всяко здравноосигурено лице да участва в преразпределянето и употребата на финансови средства, предварително заплатени от всички осигурени лица. Условията и редът за събиране и изразходване на финансовите средства за осигуряване на достъп на гражданите до системата на здравно осигуряване е законово уреден, а обемът на тези средства се определя с годишния бюджет на НЗОК. Конституционноправната защита на правото на здравно осигуряване на гражданите включва задължението на държавата не само да създаде правна уредба на здравното осигуряване на гражданите, но и да гарантира реализацията му в неговите различни форми, когато условията за осъществяването му и за плащането за извършени медицински дейности са настъпили. По отношение на здравноосигурените лица покритието на правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията включва съответен обем от здравни услуги и дейности, които се конкретизират по ред и условия, определени в закон, но тази осигурителна полза следва да бъде винаги гарантирана - количествено и качествено. Чрез въведената с разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО абсолютна забрана за НЗОК да заплаща за медицинска или дентална помощ, оказана от лечебните заведения, когато са надвишени посочените в техните договори с районните здравноосигурителни каси (РЗОК) обеми и стойности, правата на здравноосигурените лица се ограничават. Ограничението се изразява в невъзможността те да получат безплатна болнична или извънболнична помощ тогава, когато са я потърсили от лечебно заведение, което е изчерпало установения в договора му с РЗОК лимит. При настоящата редакция на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО възможността за избор на изпълнител на медицинска помощ може да се упражни само до момента на изчерпване на определения финансов ресурс за съответното лечебно заведение. Медицинската помощ, дължима на здравноосигурените граждани, има един важен белег, произтичащ от чл. 52, ал. 1 от Конституцията: да бъде достъпна. Тълкуване на понятието за "достъпност" е направено в практиката на Конституционния съд и в доктрината. Според Решение № 32 от 1998 г. по к.д. № 29/1998 г. понятието за "достъпна медицинска помощ" по смисъла на чл. 52, ал. 1, предл. първо от Конституцията следва да се разбира като възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на заболявания при равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението. По силата на оспорената норма възможностите за ползване на лечение в лечебните заведения, сключили договор с РЗОК, се оказват зависими от непредвидим за пациента факт: дали в конкретен момент необходимата му медицинска или дентална помощ влиза в договорения обем, определен за лечебното заведение, или би довела до надхвърлянето му. Разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО ограничава правото на здравно осигуряване по чл. 52, ал. 1, предл. първо от Конституцията, защото прилагането й не допринася за достъпността на медицинската или денталната помощ, а точно обратното - прави я по-труднодостъпна. Здравноосигурените лица не са преки адресати на нормата. Но забраната НЗОК да заплаща медицинска или дентална помощ, ако бъде оказана от лечебното заведение в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности, има ефект и по отношение на гражданите - нарушава възможността им за избор на изпълнител на медицинска помощ. Съдът не споделя разбирането, че атакуваната норма не лишава здравноосигурените лица от достъп до медицинска помощ, а само отдалечава във времето момента на нейното получаване. За здравноосигурено лице, което попадне в т.нар. "финансово надлимитно пространство", остава алтернативата или да получи помощ в рамките на същия месец, но от друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита, или да бъде включено в листата на чакащите на лечебното заведение, което първоначално е избрал. Медицинската помощ независимо дали е спешна, или не, има смисъл, ако се предостави своевременно. Отдалечаването във времето на момента на нейното получаване може да нанесе на пациента непоправими или трудно поправими вреди. В доктрината е изяснено, че получаването на насрещна (срещу надлежно внесени здравноосигурителни вноски) престация на навременна и достъпна медицинска помощ е иманентна част от защитеното съдържание на правото на здравно осигуряване и свързаното с него право на здраве. Неприемливо е и разбирането, че оспорената разпоредба "няма пряка относимост към правата на гражданите, а се отнася към управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности от лечебни заведения, сключили договор с НЗОК, и че тази разпоредба не е пряко свързана с правото да се получава здравна услуга, а с отношенията между два равнопоставени субекта по договор за закупуване на здравни услуги - НЗОК и лечебните заведения. Наистина финансовият ефект от прилагането на правилото на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО настъпва спрямо изпълнителите на медицинска помощ при изпълнение на договорите им по чл. 59, ал. 1 ЗЗО с директорите на РЗОК. Изпълнителите на медицинска помощ обаче са субектите, които на практика я предоставят на здравноосигурените лица. По посочените съображения следва да се приеме, че разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО има пряко отношение към конституционното право на гражданите на здравно осигуряване, като го ограничава. Като всяко конституционно право, и правото на здравно осигуряване търпи ограничения. Конституционният съд е последователен в позицията си, че ограничения при осъществяването на правото на здравно осигуряване са допустими, когато са наложителни за защитата на определени обществени интереси и са подходящо и възможно най-меко средство за постигане на конституционно оправданата цел.