ДВ. бр. 39 от 13.05.2025г.

Приета с Решение № № РД-НС-04-33 от 24.04.2025 г.Издадена от Националната здравноосигурителна каса
Обн., ДВ, бр. 39 от 13 май 2025 г.

history I. Основание
Настоящата Методика се приема на основание чл. 15, ал. 1, т. 4а и чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) за прилагане на Механизма, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за 2025 г.
В настоящата Методика Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за 2025 г., е наричан за краткост "Механизмът за 2025 г.".
Настоящата Методика се основава на относимата законодателна уредба, както и на принципите и правилата, установени в Механизма за 2025 г. Целта на Методиката е да детайлизира правилата с оглед правилното и законосъобразно практическо прилагане на Механизма за 2025 г. и на сключените между НЗОК и ПРУ/техни УП договори за 2025 г. за прилагането му.

history II. Съдържание
Методиката съдържа:
1. годишните бюджети за 2025 г. на всяка основна група лекарствени продукти по чл. 5, ал. 1 от Механизма за 2025 г., които бюджети са определени с решение на Надзорния съвет на НЗОК, и условните бюджети за тримесечията на 2025 г. за всяка една основна група лекарствени продукти и начина на формирането им;
2. правила при изготвяне на:
2.1. информацията за 2025 г., която НЗОК публикува на официалната си интернет страница във връзка с прилагане на Механизма за 2025 г.;
2.2. информацията, която НЗОК предоставя на всеки ПРУ/негов УП във връзка с прилагане на Механизма за 2025 г., и индивидуалните справки за надвишението на разходите за съответните подгрупи лекарствени продукти на ПРУ съгласно Механизма за 2025 г. от всяка основна група, както и за размера на конкретните суми, подлежащи на директно плащане на НЗОК (при наличие на установени превишения, респ. надвишения на съответните разходи);
3. алгоритмите за:
3.1. установяване и определяне на надвишението на разходите за съответните подгрупи лекарствени продукти на ПРУ от всяка основна група, при която е установено общо превишение на нетните разходи на НЗОК за даденото тримесечие на 2025 г. за основната група, спрямо условния бюджет за това тримесечие за основната група;
3.2. установяване и определяне на размера на конкретните суми, подлежащи на директно плащане на НЗОК за съответни лекарствени продукти на ПРУ;
3.3. извършване на годишно компенсиране съгласно Механизма за 2025 г. при установено неусвояване на годишния бюджет за 2025 г. на основна/и група/и и установено превишение на годишния бюджет за 2025 г. на друга/и основна/и група/и;
3.4. извършване на годишно изравняване съгласно Механизма за 2025 г.
Горепосочените алгоритми - част от съдържанието на тази Методика, са изготвени в съответствие със:
• Закона за здравното осигуряване (чл. 45, ал. 31 - 34);
• Закона за бюджета на НЗОК за 2025 г. (ДВ, бр. 25 от 2025 г.);
• Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели и на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК (Наредба № 10) - глава пета (чл. 34 - 37);
• Механизма за 2025 г.
Алгоритмите се основават на принципите и целите, залегнали в посочените нормативни актове - притежателите на разрешенията за употреба на лекарствените продукти, реимбурсирани напълно или частично от НЗОК, да възстановяват превишените средства, установени при прилагане на Механизма. Възстановяването е в пълен размер на разходите на НЗОК за лекарствени продукти над определените целеви средства в закона за бюджета на НЗОК за съответната година.
За всяка от основните групи лекарствени продукти средствата за здравноосигурителни плащания, установени в ЗБНЗОК за 2025 г., формират нейния годишен бюджет.
В случай че на основание чл. 115, ал. 2 от Закона за публичните финанси Надзорният съвет на НЗОК одобри компенсирани промени между показателите по бюджета на НЗОК за 2025 г. за основните групи лекарствени продукти, годишният бюджет за 2025 г. за всяка от тях се формира от средствата за здравноосигурителни плащания, определени за 2025 г. за основната група, на база извършените компенсирани промени.
При решение на Надзорния съвет на НЗОК по чл. 15, ал. 1, т. 7 от ЗЗО за използване на средства от резерва на НЗОК за съответна/и група/и лекарствени продукти и/или при решение на Надзорния съвет на НЗОК по § 1, ал. 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2025 г. за използване на средства от преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски се определя нов, актуализиран годишен бюджет, който се формира като сбор от:
- средствата за здравноосигурителни плащания за основната група (определени в ЗБНЗОК за 2025 г.) (в решението на Надзорния съвет на НЗОК за извършване на компенсирани промени), и
- определените средства от резерва за непредвидени и неотложни разходи за тази основна група;
- допълнителните средства от резерва за основната група се прибавят към условния й бюджет за четвъртото тримесечие на 2025 г.;
- допълнителните средства от преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски.
Съгласно посочената нормативна уредба, отнесена към 2025 г., чрез прилагане на Механизма следва да се възстановят в пълен размер разходите на НЗОК за 2025 г. за лекарствени продукти над определените в ЗБНЗОК за 2025 г., вкл. и допълнителните средства от резерва, в случай на одобрени такива, както и допълнителните средства от преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски.
В този смисъл Механизмът за 2025 г. и съответните алгоритми в настоящата Методика, в т.ч. и:
- диференцирането на подгрупите;
- определяне на размера на конкретните суми, подлежащи на директно плащане на НЗОК при установено надвишение,
се прилагат спрямо всеки ПРУ и лекарствените продукти, на които същият е притежател на разрешенията за употреба.
Механизмът за 2025 г., респ. алгоритмите за изчисляване на надвишенията и дължимите суми, не се прилага общо спрямо:
- двама или повече ПРУ, представлявани от един и същи упълномощен представител, или спрямо ПРУ, които са свързани лица по смисъла на Търговския закон или съгласно законодателството на държавата, в която са регистрирани - държава - членка на Европейския съюз, или държава - страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство;
- лекарствените продукти на тези ПРУ и общите разходи на НЗОК за тях от съответните основни групи.
Като компенсаторна мярка по смисъла на § 1, т. 29 от допълнителните разпоредби на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) Механизмът се прилага:
- при превишаване на условния бюджет на основна група лекарствени продукти за всяко тримесечие на 2025 г.;
- на годишна база, след изтичане на четвъртото тримесечие на 2025 г. при надвишаване на годишните бюджети за основна група лекарствени продукти за 2025 г.;
- при недостигане на годишния бюджет за 2025 г. се извършва годишно компенсиране съгласно т. VI от Методиката.
Методиката е приложима за периода, за който е приложим и Механизмът за 2025 г., вкл. и при извършване на годишно компенсиране, както и годишното изравняване на дължимите директни плащания по Механизма за 2025 г., в срока до края на първото тримесечие на 2026 г.
ІІІ. Годишни бюджети за 2025 г. на всяка основна група лекарствени продукти и условни бюджети по тримесечия на 2025 г. за всяка основна група лекарствени продукти
1. Основни групи лекарствени продукти:
Съгласно Механизма за 2025 г. основни групи лекарствени продукти съгласно диференцирането на лекарствените продукти и средствата за здравноосигурителни плащания за тях в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2025 г. (ЗБНЗОК за 2025 г.) са:
а) основна група "K" (регламентирана в чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.3.1 от ЗБНЗОК за 2025 г.) - лекарствени продукти за домашно лечение на територията на страната, назначени с протокол, за които се извършва експертиза по чл. 78, т. 2 от ЗЗО, с изключение на лекарствените продукти за вродени коагулопатии за домашно лечение на територията на страната;
б) основна група "L" (регламентирана в чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.3.2 от ЗБНЗОК за 2025 г.), формирана от лекарствените продукти за домашно лечение на територията на страната, назначени без протокол, за които не се извършва експертиза по чл. 78, т. 2 от ЗЗО, и за лекарствени продукти за лекарско предписание за домашно лечение на остри инфекциозни заболявания, включително антибактериални лекарствени продукти, на територията на страната на лица до 7-годишна възраст;
в) основна група "M" (регламентирана в чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.4 от ЗБНЗОК за 2025 г.) - лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, включени в пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и прилагани в условията на болничната медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги;
г) основна група "N" (регламентирана в чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.5 от ЗБНЗОК за 2025 г.) - лекарствени продукти за вродени коагулопатии за домашно лечение на територията на страната; лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии, включени в пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и прилагани в условията на болничната медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказаните медицински услуги;
д) основна група "P" (регламентирана в чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.6 от ЗБНЗОК за 2025 г.) - антинеопластични лекарствени продукти, принадлежащи към INN, включен в списъка по приложение № 1 към ЗБНЗОК за 2025 г., прилагани при базова химиотерапия за лечение на злокачествени заболявания, включени в пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и прилагани в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги.
2. Годишни и тримесечни условни бюджети за всяка основна група лекарствени продукти, начин на формирането им:
2.1. За всяка от основните групи лекарствени продукти средствата за здравноосигурителни плащания, установени в ЗБНЗОК за 2025 г., формират нейния годишен бюджет - за периода от 1.01.2025 г. до 31.12.2025 г., т.е. за четирите тримесечия на календарната (бюджетната) 2025 г.
2.2. На базата на годишния бюджет на основната група, определен съответно в чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.3.1, ред 1.1.3.5.3.2, ред 1.1.3.5.4, ред 1.1.3.5.5 или ред 1.1.3.5.6 от ЗБНЗОК за 2025 г., Надзорният съвет на НЗОК с решение определя условен бюджет за всяко тримесечие на 2025 г. за основната група лекарствени продукти, равен на 1/4 от годишния бюджет за 2025 г. за основната група, както следва: